Kaj je program Uroš?

Projekt UROŠ je namenjen krepitvi zdravstvene ozaveščenosti prebivalcev lokalnih skupnosti o preventivi in obravnavi najpogostejših kroničnih uroloških bolezni in stanj: motenj kontinence, okužb sečil in raka prostate in mehurja. Čeprav kronične urološke bolezni in stanja pri obeh spolih sodijo med najpogostejše zdravstvene težave, so programi preventive kroničnih bolezni in stanj predvsem namenjeni drugim boleznim, s katerimi pa so kronične urološke bolezni in stanja povezana in zanje veljajo enaka načela preventive in obravnave. Zaradi specifičnosti odnosa do kroničnih uroloških bolezni in stanj na osebni ravni jih spremlja tudi stigma, zato se o njih najmanj govori. Posledica takega stanja je, da veliko ljudi z njimi živi ob zmanjšani kakovosti življenja brez ustrezne zdravstvene obravnave, ki jo poiščejo šele, ko je bolezen že napredovala.

Kronične nenalezljive bolezni, tudi kronične urološke bolezni in stanja, imajo skupne dejavnike tveganja, med katerimi je tudi sladkorna bolezen, ki vplivajo na težji potek bolezni in večjo možnost za kasnejše zaplete. Čeprav prizadevajo vse starostne skupine, se njihova razširjenost povečuje s starostjo, največ jih je med osebami starimi nad 70 let, zato je preventiva najbolj učinkovita med mlajšimi in osebami v srednjem življenjskem obdobju. Prav ustrezna edukacija je izrednega pomena za ohranjanje in preprečevanje poslabšanja zdravstvenega stanja oseb s kroničnimi nenalezljivimi boleznimi. V aktivnosti projekta bomo vključevali tudi bolnike s sladkorno boleznijo, ki se pogosto niti ne zavedajo, kako zelo pomembno vlogo imajo sami pri preprečevanju nastanka kroničnih zapletov bolezni.

Predlagatelji projekta UROŠ sodimo, da potreba po zdravstvenem ozaveščanju javnosti o preventivni, pravočasni in pravilni obravnavi kroničnih uroloških bolezni in stanj z opolnomočenjem bolnikov in lokalnih skupnosti sodi med javno-zdravstvene prioritete. S projektom želimo v lokalnih skupnostih po vsej Sloveniji in v domačem okolju s sodelovanjem stroke, odgovornih lokalnih deležnikov in prebivalcev vseh starostnih skupin okrepiti njihovo zdravstveno pismenost in razviti načine učinkovitih preventivnih pristopov ter osebne vsakodnevne obravnave kroničnih uroloških bolezni in stanj za ozaveščeno, zdravstveno razgledano lokalno skupnost z zdravimi in socialnimi navadami.

S projektom UROŠ naslavljamo tudi vse težjo dostopnost do zdravstvenih storitev, veliko kadrovsko pomanjkanje na področju urologije in dejstvo, da se dejavniki tveganja za kronične nenalezljive bolezni in raka prostate in mehurja slabšajo in da jih z dobro preventivo v več kot 1/3 primerov lahko preprečimo. V projekt zato vključujemo aktivnosti za njihovo zgodnje odkrivanje. K zmanjševanju obolevnosti oziroma nastanka raka bomo prispevali z izobraževanjem o dejavnikih, kot so način življenja, skrb za zdravje, preventivne dejavnosti ter pravočasno ukrepanje pri zaznavi sprememb, ki v napredovani fazi zmanjšujejo možnosti ozdravljenja.

Zajeti želimo tudi najbolj ogrožene posameznike in njihove svojce, mlade in društva in opredeliti ter razviti načine za njihovo aktivno sodelovanje na način, da so dosežki predvsem njihov uspeh. Zato v projekt vključujemo tudi zdravstveno opismenjevanje, namenjeno obravnavi posameznih težav kot tudi na splošni ravni. S tem želimo bolnike spodbuditi, da bodo začeli aktivno skrbeti za svoje zdravje, pridobili potrebna znanja in veščine ter izoblikovali pozitivna stališča in vedenjske vzorce za zdrav življenjski slog.

V lokalnih skupnostih bomo v sodelovanju z lokalnimi deležniki po predhodni javno-zdravstveni analizi skupnosti in njenih potencialov opredelili stanje na področju kroničnih uroloških bolezni in stanj, izpostavili potrebe in možne načine njihove preventivne in vsakodnevne obravnave. Program bomo uresničevali s predavanji, pogovori, delavnicami, praktičnimi navodili in s fizičnimi preventivnimi aktivnostmi. O aktivnostih bomo poročali v tiskanih in elektronskih medijih, kjer bomo objavljali tudi strokovne in poljudne članke.

Eden od ciljev projekta je spodbujanje in večja uveljavitev izkustvenega znanja bolnikov, povezanega z neposredno izkušnjo bolezni. Izkustveno znanje bolnikov je še posebej pri boleznih, o katerih se premalo govori in so poleg tega še obremenjene s stigmo, zelo pomemben in pogosto spregledan vir znanja. Z aktivnim vključevanjem bolnikov v aktivnosti programa jih želimo opolnomočiti in spodbuditi njihovo sodelovanje na več ravneh: na osebni ravni v odnosu med bolnikom in zdravnikom, na medosebni ravni z drugimi uporabniki programa in na družbeni ravni z njihovim vključevanjem npr. v pripravo smernic za inkontinenco.

Aktivnosti projekta tako ne bodo usmerjene zgolj v preprečevanje bolezni, ampak tudi v promocijo zdravja, ki ljudem omogoča, da prevzamejo večji nadzor nad lastnim zdravjem in njegovim izboljšanjem. Na delavnicah, predavanjih in drugih dogodkih, ki jih bomo organizirali v okviru projekta, jih bodo strokovnjaki izobraževali o pravilnem zdravljenju in izboljšanju kakovosti življenja s kroničnimi nenalezljivimi boleznimi. Spodbuditi jih želimo, da na podlagi lastnih izkušenj in izkušenj drugih bolnikov, ki so jih pridobili v življenju z boleznijo, razvijajo nove spretnosti in ustrezno znanje za svoje zdravljenje. Bolniki se bodo srečevali, med seboj izmenjevali praktično znanje in izkušnje ter na ta način postali bolj avtonomni in se bodo naučili bolj kakovostno živeti z boleznijo. Pridobili bodo znanje in spretnosti za boljše razumevanje bolezni in njenega zdravljenja, lažje bodo ukrepali sami, bolje sodelovali z zdravstvenimi službami in v odnosu do zdravstvenih delavcev zavzeli aktivnejšo vlogo. Spodbuditi jih želimo, da bodo svojo bolezen sprejemali kot priložnost za razvijanje novih spretnosti in kot priložnost za samoučenje in širjenje znanja.

Vključevanje bolnikov in bolnic v zdravljenje bo imelo več pozitivnih učinkov, kot je večje upoštevanje predpisanega zdravljenja, pridobivanje novega znanja o samooskrbi in samostojnega spoprijemanja z boleznijo, posledično večjo kakovost zdravljenja, kar je eden od ključnih dejavnikov pri obvladovanju bolezni, ki koristi tako bolnikom, kot tudi celotnemu zdravstvenemu sistemu. S preventivnimi dejavnostmi in ukrepi samooskrbe, se lahko zmanjšajo neposredni in posredni izdatki za zdravstveno varstvo in hospitalizacije ter poveča kakovost življenja bolnikov.

V projektu bomo uporabili tudi tehnologije IKT, ki so tudi učinkovito orodje za spodbujanje zdravega načina življenja, njihova uporaba se v zadnjih letih povečuje tudi pri starejši populaciji. Pogovorni robot Uroš, ki bo del spletne strani programa, bo na voljo 24/7 bo lahko tistim, ki zdravstvene informacije in storitve v največji meri potrebujejo – starejšim in bolnim – pomembno pomagal pri preventivi in obvladovanju bolezni. V projektu z njo izpostavljamo, da lahko sodobne tehnologije pomembno pripomorejo k izboljšanju zdravja prebivalcev Sloveniji in dostopnosti do zdravstvenih storitev, še posebej ranljivejših skupin. Naš prispevek tako vidimo kot ozaveščanje in pozivanje k večji dostopnosti do zdravstvenih in tudi drugih informacij, ki bi morale biti dostopne na spletu vsem.

Predlagani program z opolnomočenjem ciljne skupine, dvigovanjem njene zdravstvene pismenosti, preventivnimi dejavnostmi, povezovanjem pristojnih zdravstvenih in nevladnih deležnikov, vključevanjem bolnikov, zmanjševanjem neenakosti v zdravju, razširjanjem dobrih praks, nacionalnim ter mednarodnim sodelovanjem ter vzdrževanje osebnega in socialnega dostojanstva vseh, ki jih v Sloveniji prizadevajo urološke težave, je skladen in sledi nacionalnim in mednarodnim strateškim usmeritvam:

– Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2015 – 2025 »Skupaj za družbo zdravja«

S projektom prispevamo k prednostnim razvojnim področjem krepitve in varovanje zdravja za podaljševanje pričakovane zdrave življenjske dobe in povečevanje kakovosti življenja za vse skupine prebivalstva, krepitev zdravja, zdravstvene vzgoje in manjšanje neenakosti v zdravju.

– Državni program obvladovanja sladkorne bolezni 2020-2030, dostopen na naslednji povezavi: https://www.gov.si/assets/ministrstva/MZ/DOKUMENTI/Preventiva-in-skrb-zazdravje/nenalezljive-bolezni/sladkorna-bolezen-2020-2030/dokumenti-zlogotipom/Drzavni-program-obvladovanja-sladkorne-bolezni-2020-2030-Strategijarazvoja.pdf;

– Akcijski načrt za obvladovanje sladkorne bolezni 2022-2023, dostopen na naslednji povezavi: https://www.obvladajmosladkorno.si/nacionalni-program/akcijski-nacrti/;

V projektu naslavljamo tudi sladkorne bolnike, ki jih bomo vključevali v vse aktivnosti s ciljem, da se bodo ob

višji stopnji zdravstvene pismenosti zavedali možnosti aktivnega in zdravega sožitja z več boleznimi hkrati in

odgovornosti za lastno zdravje.

– Državni program obvladovanja raka (DPOR) 2022-2026, dostopen na naslednji povezavi: ww.dpor.si;

S projektom sledimo programu z ozaveščanjem o preventivi raka mehurja, ledvic in prostate, dejavnikih tveganja, prehrani in telesni aktivnosti za zdrav življenjski slog ter ozaveščanjem o njegovem zgodnjem odkrivanju, ki pomeni krajše zdravljenje in višjo kakovost življenja bolnikov.

– Evropski kodeks za boj proti raku, dostopen na naslednji povezavi: https://cancercode-europe.iarc.fr/index.php/sl/.

S programom bomo ozaveščali o raku, njegovi preventivi, zgodnjem odkrivanju, možnostih zdravljenja ter ukrepih, s pomočjo katerih lahko vsak sam zmanjša tveganje za njegov nastanek.

– Socialni investicijski paket Vlaganje v zdravje SWD (2013), ki ga je izdala Evropska komisija

ki ga je izdala Evropska komisija.

Izpostavlja kot pomembna 1) vlaganja v vzdržen in učinkovit zdravstveni sistem, 2) vlaganje v zdravje kot vlaganje v človeški kapital in 3) vlaganje v zmanjševanje neenakosti v zdravju.

– WHO European regional office: Health 2020: A European policy framework supporting action across government and society for health and well-being

Glavni strateški cilji so (1) izboljšanje zdravja za vse in zmanjšanje neenakosti v zdravju in (2) izboljšanje vodenja in upravljanja za zdravje

– European Innovation Partnership for Active and Healthy Ageing (eden od ciljev):

Omogočiti državljanom EU zdravo, aktivno in neodvisno življenje v starosti

– Europe 2020 – 5. cilj strategije je boj proti revščini in socialni izključenosti

Komu je namenjen?

Program je namenjen vsem, ki jih prizadevajo urološke bolezni in stanja in jim je mogoče učinkovito pomagati. V ciljne skupine vključujemo tako starejšo kot mlajšo populacijo obeh spolov:

– posamezniki s kroničnimi urološkimi boleznimi in stanji, ki negativno vplivajo na kakovost življenja, na odnose s partnerji in na osebno dostojanstvo. V sodelovanju z lokalno skupnostjo jih bomo ozaveščali v okviru predavanj in delavnic o zdravstveni pismenosti, zdravem in aktivnem načinu življenja, v katerega sodi tudi ustrezen odnos do kroničnih nenalezljivih bolezni povezanih z urološkimi težavami, poznavanje njihovih oblik in vrste pomoči. To ocenjujemo kot potrebo te ciljne skupine s ciljem, da se z večjim znanjem aktivno in samostojno odločijo za ustrezno pomoč. Opolnomočili jih bomo za razumevanje vzrokov in posledic svoje/ih bolezni in kakovostno sožitje z boleznijo z zdravim in aktivnim načinom življenja. Njihove potrebe so v različnih skupnostih lahko različne in jih je z njihovo pomočjo potrebno opredeliti.

– starejši, pri katerih z leti ob naraščanju KNB naraščajo tudi kronične urološke bolezni in stanja. S kroničnimi boleznimi in urološkimi težavami je mogoče aktivno in zdravo živeti. Do te ciljne skupine nameravamo dostopati v sodelovanju z lokalnimi deležnimi, partnerjem društvom uroloških bolnikov Slovenije, ki ima že vzpostavljeno mrežo, drugimi društvi bolnikov s KNB pri katerih so urološke težave pogoste in povezane z boleznimi. Povabili bomo vse socialne skupine, da se v odnosu do uroloških težav zmanjšajo neenakosti med njimi in se izmenjajo izkušnje enih in drugih. Pri tej skupini bo pomembno sodelovanje strokovnjakov in predstavnikov društva uroloških bolnikov Slovenije, ki bodo program obogatili z lastnimi izkušnjami.

– prizadeti s sladkorno boleznijo, kot tudi tisti, pri katerih bolezen še ni odkrita in pri katerih so urološke bolezni in stanja še bolj pogosta in njihovi svojci.

– mladi, ki jih bomo v sodelovanju s šolami ozavestili o zdravem in aktivnem načinu življenja, preventivi uroloških bolezni in stanj in zdravstveno opismenili na področju sladkorne bolezni in zdrave prehrane.

– posamezniki v srednji življenjski dobi do 65. leta starosti. Čeprav so kronične urološke bolezni in stanja med njimi manj prisotne, kot pri starejših, jih nameravamo opolnomočiti s preventivo ozirom ukrepanjem ob uroloških težavah. V sodelovanju z lokalno skupnostjo nameravamo povabiti k sodelovanju vse, ki se ukvarjajo z različnimi rekreativnimi aktivnostmi. V okvir ozaveščanja o KUBS in raku sodi tudi izobraževanje o njih in o tem, kako jih je mogoče zmanjšati ali preprečiti.

Vse skupine nameravamo pridobiti in zadržati v programu s pomočjo opolnomočenih bolnikov s KNB, ki bodo prevzeli in nadaljevali aktivnosti v svojih lokalnih okoljih. Predlagani program povezuje med seboj različna lokalna okolja, s čimer njegova preventivna narava pridobi na socialni vsebini in družbenem pomenu.

Ciljna skupina programa je tudi lokalna skupnost z deležniki, ki jih nameravamo ozavestiti z izboljšanjem zdravstvene pismenosti, osvestiti o pomenu zdravja in zdravega življenja in usposobiti za načrtovanje in sprejemanje skupnih odločitev za boljše zdravje in kakovost življenja v skupnosti. Z ugotovljenimi stališči o njihovem lastnem zdravju bomo ugotovili, kaj lokalna skupnost najbolj potrebuje in opredelili njena pričakovanja. Opisali bomo lokalno pojavnost in razširjenost bolezni in stanj, determinante zdravja in neenakosti, pomembna prebivalstvena tveganja, možnosti zdravstvenih ukrepanj in v sodelovanju z lokalnimi deležniki predlagali načine za zmanjšanje ugotovljenih problemov.

Zmanjševanje neenakosti v zdravju

Neenakosti so pri kroničnih uroloških boleznih in stanjih (KUBS) nepravične, kadar jih je mogoče preprečiti ali uspešno zdraviti, oziroma neenakopravne, če bolnike različnih skupin različno obravnavamo. Čeprav je strokovna pomoč pri lažjih oblikah težav najbolj učinkovita in so v veliki meri ozdravljive, se prizadeti s svojo težavo pogosto ukvarjajo sami. To je posebna oblika neenakosti v zdravju, ki ji botrujeta neozaveščenost in sram, manj pa izobrazba ali socialni položaj. Predlagatelji želimo s programom prispevati k zmanjševanju neenakosti s pravičnim in enakopravnim pristopom do vseh skupin, ki jih bomo ozavestili o tem, kaj lahko sami storijo za njihovo zmanjševanje.

Čeprav so KUBS s svojo pojavnostjo in razširjenostjo pomemben javno-zdravstveni izziv, z velikim vplivom na zdravje, zadovoljstvo in kakovost življenja, ne sodijo med kronične bolezni, ki jim na nacionalni ravni zdravstvena politika in stroka namenjata strateško preventivno pozornost. Na neenakost in dostopnost do potrebnih zdravstvenih storitev vpliva tudi kadrovska podhranjenost področja (1), razširjenost uroloških okužb (2), različnih oblik inkontinence (3), benignih (4) in malignih sprememb prostate in sečnega mehurja (5) pa se s staranjem populacije povečuje. Z zdravstvenim opismenjevanjem lahko zmanjšujemo tudi stigmo KUBS (6).

S programom nameravamo v lokalnih skupnostih v sodelovanju s stroko razvijati program praktične zdravstvene pismenosti, namenjen vsem skupinam brez socialnih ali izobrazbenih razlik. Z vključevanjem bolnikov in njihovega izkustvenega znanja se odpirajo številne možnosti za zmanjševanje neenakosti. S programom želimo opozoriti odgovorne deležnike v zdravstvu tudi o potrebi po enovitem pristopu k urološkim boleznim in stanjem z usklajenimi strokovnimi standardi in smernicami.

Pogovorni robot UROŠ bo na prijazen način olajšal dostop do zdravstvenih informacij in spodbujal zdrave življenjske navade tudi med starejšimi, ki najmanj uporabljajo internet in so zato pogosto prikrajšani pri dostopu do informacij. S tem želimo spodbuditi njihovo e-vključevanje, kar bo dodatno pripomoglo k zmanjševanju neenakosti v zdravju.

Urinska inkontinenca

Optimalna funkcija medeničnega dna je vitalnega pomena, da se oseba lahko socialno uveljavlja, živi polno življenje, se giblje in je telesno dejavna (Bump in Norton 1998). Disfunkcija medeničnega dna se lahko pojavi med nosečnostjo, po porodu, po operaciji, v povezavi z nevrološkimi obolenji, zaradi slabe zmogljivosti mišic, zaradi staranja ali pa je vzrok disfunkcije nepojasnjen (Bump in Norton 1998). Posledice disfunkcije so lahko urinska inkontinenca (UI), fekalna inkontinenca, zdrs organov male medenice, nepravilnosti polnjenja in praznjenja sečnega mehurja, moteno iztrebljanje, spolne motnje in sindromi kronične bolečine (Bø, 2002). Urinska inkontinenca je najpogostejša posledica nepravilnega delovanja medeničnega dna, ki se lahko pojavlja v vseh starostnih obdobjih.

Urinska inkontinenca (UI) je nehoteno uhajanje seča (Haylen idr. 2010). Pojavlja se lahko v vseh starostnih obdobjih in prizadene tako ženske kot moške. Inkontinenca je nadloga, s katero se lahko srečamo že v otroštvu ali zgodnji mladosti. Pogostnost UI narašča s starostjo in je dvakrat pogostejša pri ženskah. Pogostnost UI narašča s starostjo in je nekje dvakrat pogostejša pri ženskah (Milson et al, 2013, str. 47). Ocenjujejo, da UI prizadene 20 do 30 % mlajših odraslih žensk, 30 do 40 % žensk v srednjih letih in nekje med 30 in 50 % starejših žensk (Milson et al, 2013, str. 47). Pogostnost UI pri institucionaliziranih starejših je večja, in sicer se pri le-teh v domovih starejših občanov giblje med 50 in 70 % (Sarkar in Ritch 2000).

Iz raziskav je razvidno, da so težave z nehotenim uhajanjem urina ali katera od drugih oblik motenj uriniranja prisotne tudi že otrocih in mladostnikih. Prevalenca motenj mokrenja pri otrocih se giblje med 4,2 % in med 32 % (Schaeffer& Diamond, 2014, str. 3). Inkontinenca je zelo pogosta težava v otroštvu. Eden od petih, sicer zdravih petletnikov, in vsak sedmi šoloobvezni otrok so inkontinentni podnevi ali ponoči. Epidemiološke raziskave so pokazale, da se dnevna inkontinenca in nočna inkontinenca (nočna enureza) pojavljata pri 20 % šolskih otrok, vendar samo tretjina tistih otrok, ki so prizadeti, poišče zdravstveno pomoč (Nijman et al., 2013)

Natančnih podatkov o prevalenci UI za Slovenijo nimamo, razpolagamo le s podatki epidemiološke študije iz leta 1985 (Kralj 1985), ki kažejo, da je bila pogostnost UI pri ženskah po 65. letu 49,5 %, kar je primerljivo s podatki v drugih razvitih državah. Tudi nekatere manjše raziskave izvedene v Sloveniji kažejo podobno sliko. Pričakovati je porast incidence UI, saj se povsod po svetu tako starost populacije kot število starejših povečuje in tako inkontinenca postaja obsežen zdravstveni problem.

Med glavne dejavnike tveganja pri ženskah spadajo predvsem starost, nosečnost, vaginalni porod, histerektomija, sladkorna bolezen, debelost, simptomi spodnjih sečil, kognitivna prizadetost, poklicno tveganje, funkcijska prizadetost, menopavza, oralni estrogen z ali brez progestogena, pljučne bolezni, kajenje, zaprtje, nočno mokrenje v otroštvu, obsevanje, demenca in dvigovanje težkih bremen ter naporna telesna dejavnost (Abrams idr. 2013).

Najpogostejše oblike UI so stresna UI in urgentna ter mešana UI, ki je kombinacija stresne in urgentne inkontinence. Stresna UI je nehoteno uhajanje seča skozi sečnico ob povečanju pritiska v trebušni votlini in s tem povečanja pritiska v sečnem mehurju (Haylen idr. 2010). Slednji premaga pritisk v sečnici, pri tem pa se mišica sečnega mehurja ne krči. Klinično se kaže kot nehoteno uhajanje seča pri kihanju, kašljanju, smejanju, dvigovanju bremen oziroma napornem delu. Pri hudih oblikah inkontinence pa je uhajanje seča lahko prisotno med hojo ali celo ob spremembi položaja. Urgentna UI je nenadno nehoteno uhajanje seča skozi sečnico, ki se pojavi po predhodni hudi potrebi po mokrenju (nuja po mokrenju) (Haylen idr. 2010). Najpogosteje se pojavlja ob poslušanju tekoče vode, pri namakanju rok v mrzlo vodo ali na poti do stranišča. Poleg nehotenega uhajanja seča so pogosto izraženi še simptomi, kot so nokturija (nočna mikcija) in povečana pogostost mikcije preko dneva (Lose idr. 2001; Miller 2000). V tem primeru govorimo o prekomerno aktivnem sečnem mehurju.

Ocena deleža posameznih oblik UI je težka, vendar ima približno polovica vseh inkontinentnih žensk stresno UI. Pri moških pa prevladuje urgentna UI, ki ji sledi mešana UI.

Posledice urinske inkontinence

Urinska inkontinenca je še vedno tabu tema. Redki posamezniki svoje težave zaupajo svojim bližnjim in le 30 % vseh, ki imajo UI, poišče strokovno pomoč (Andersson idr. 2004; Hannestad idr. 2002; Peter idr. 2003). Najpogosteje so to posamezniki s hujšimi simptomi UI in tisti s slabšim splošnim zdravstvenim stanjem (Donovan idr. 2005). Iz raziskav je razvidno, da ima 40 % oseb z UI tovrstne težave manj kot dve leti, 20 % pa že več kot desetletje.

Poleg osebne stiske UI predstavlja tudi veliko finančno breme za državo. Stroški, povezani z UI, obsegajo neposredne stroške, ki zajemajo stroške diagnostike, zdravljenja, higiene in dnevne oskrbe (vložne predloge, hlačne plenice, urinski katetri, pranje in sušenje perila, pripomočki za osebno higieno, čiščenje preprog …), in stroške posledic UI (oskrba in zdravljenje zlomov in poškodb zaradi zdrsov/padcev, zdravljenje kožnih okužb, sprejem in bivanje v domu starejših občanov …) (Teh-Wei idr. 2005). Posredni stroški obsegajo stroške zaradi zmanjšane produktivnosti in se nanašajo na izgubo delovnih ur/dni, delovne produktivnosti in predčasne upokojitve (Teh-Wei idr. 2005). K temu je potrebno prišteti še t.i. nematerialne stroške (nedotakljive stroške) zaradi prestanega trpljenja in bolečine, ki jih ne moremo natančno finančno ovrednotiti (Hu 2002). Zaradi simptomov nokturije imajo osebe z UI moteno spanje, kar ima za posledico utrujenost. Urinska inkontinenca vpliva tudi na posameznikovo psihično počutje, samozavest ter neodvisnost. Osebe z UI poročajo o sramu, ponižanju, strahu pred neprijetnim vonjem ter izogibanju telesni dejavnosti in potovanjem. Oblačijo se v temnejša oblačila in obiskujejo samo tiste kraje, kjer je stranišče hitro dostopno. Mnogo oseb z UI se izogiba kavi in čaju oziroma sploh omeji vnos tekočine. Pogosto je ovirano tudi spolno življenje. Kar 50 % žensk se izogiba spolnim odnosom zaradi UI (Norton 1988; Haslam 2004). To seveda lahko moti partnerske odnose in ogroža zvezo. Zaradi UI se ljudje pogosto umaknejo iz družbe. Družbena stigmatizacija je običajna posledica te bolezni, zaradi katere ljudje trpijo v osamljenosti in neredko postanejo depresivni.

Po podatkih ameriškega inštituta za zdravje je UI finančno najdražji simptom med urološkimi boleznimi. Še več, njeni stroški zdravljenja so primerljivi s stroški nekaterih kroničnih bolezni, kot so osteoporoza, Alzhajmerjeva bolezen in artritis (Brown idr. 2003). Tako npr. znašajo v ZDA neposredni stroški osteoporoze za leto 1995 13,8 bilijonov USD, za urinsko UI pa 12,4 bilijonov USD (Wilson idr. 2001). Stroški zdravljenja UI v Sloveniji niso znani. Eden od dejavnikov tveganja za nastanek UI pri ženskah je menopavza. V Sloveniji živi približno 400.000 žensk v pomenopavzi, tako lahko izračunamo, koliko bi jih potrebovalo različne oblike strokovne pomoči in kakšni so stroški povezani z zdravljenjem.

Nekatere študije dokazujejo, da UI pri ženski podvoji tveganje za sprejem v dom starejših občanov, ne glede na samostojnost ali prisotnost spremljajočih obolenj (Thom idr. 1997). Pri moških je bilo tveganje za sprejem v dom starejših občanov celo 3,2-krat večje kot pri starejših osebah brez UI (Thom idr. 1997). Urinska inkontinenca naj bi bila tudi dejavnik tveganja za zlom kolka. Avtorji navajajo, da je bila pogostost zloma kolka dvakrat pogostejša pri ženskah, ki so imele UI (Colon-Emeric idr. 2003; Johansson idr. 1996).

Zaradi teh in še drugih razlogov je UI opredeljena tudi kot socialna bolezen, saj lahko osebo močno ovira ali jo celo onemogoča v njenem vsakdanjem delu in življenju (Andersson idr. 2004).

Predpostavlja se, da se bo zaradi naraščajoče populacije in z večanjem števila starejših do leta 2018 prevalenca UI povečala za 20 % (Abrams idr. 2013), kar kliče k boljši edukaciji kontinence, promociji in preventivnim ukrepom vsepovsod po svetu.

Zdravljenje urinske inkontinence

Priporočila, ki so nastala v okviru prvega mednarodnega posveta o inkontinenci, navajajo, da mora biti oseba z UI najprej vključena v tako imenovano začetno obravnavo, ki vključuje konservativno in farmakološko zdravljenje (Abrams idr. 1999). Konservativno zdravljenje vključuje postopke za spodbujanje zdravega življenjskega sloga (nasveti za zmanjšanje indeksa telesne mase, zaprtja, vnosa gaziranih pijač in kofeina, nasveti glede opustitve kajenja, pravilnega položaja pri mikciji in iztrebljanju, pravilnih tehnik dvigovanja in rekreativnih in športnih dejavnosti), fizioterapijo (manualna terapija in vadba mišic medeničnega dna z ali brez dodatnih metod, kot so biološka povratna zveza, električna stimulacija ali medenične uteži, magnetna stimulacija), vadbo sečnega mehurja, komplementarno terapijo (ki sicer ni del tradicionalnega biomedicinskega modela), pesarje (pri prolapsu medeničnih organov), pripomočke za nego kože, pripomočke za zbiranje in prestrezanje urina ter ureditev življenjskega okolja (Moore idr. 2013). Kombinacijo prvih treh metod (postopki za spodbujanje zdravega življenjskega sloga, fizioterapija, vadba sečnega mehurja) ponekod označujejo z izrazom vedenjska terapija. Biološka povratna zveza (angl. biofeedback) je pogosto uporabljena metoda v kombinaciji z vadbo mišic medeničnega dna kot pomoč pri vadbi. V ta namen so na voljo vaginalne ali analne sonde z EMG (elektromiografija) ali tlakovnimi senzorji in ultrazvok, ki podajo informacijo v slušni in/ali vidni obliki.

Strokovnjaki, ki so vključeni v konservativno obravnavo, so največkrat fizioterapevti, medicinske sestre, babice in delovni terapevti.

V primeru neuspešnega izida konservativnega zdravljenja je indicirana specializirana obravnava (Abrams idr. 1999), ki vključuje dodatne diagnostične postopke in operativno zdravljenje. Kirurški posegi v uroginekologiji postajajo vse manj invazivni, pogosto se namestitev posebnega mrežastega traku opravi s krajšim kirurškim posegom z lokalno anestezijo in je zato primeren tudi za starejše osebe (Abrams idr. 2013). Za učvrstitev mišice zapiralke sečnega mehurja so uporabljajo različni materiali t.i. bulking agents (Cornu idr. 2013). Med sodobne pristope k zdravljenju UI spada tudi uporaba avtolognih, torej pacientovih lastnih matičnih celic, ki ji pridobijo iz nadlahti in pripravijo za presaditev v mišico zapiralko. Nova možnost zdravljenja UI pa je tudi laserska metoda, pri kateri se izkorišča toplotni učinek laserske svetlobe na krčenje kolagenskih vlaken vezivnega tkiva v nožnici (Vizintin idr. 2015).

Urinska inkontinenca (UI) je nehoteno uhajanje seča (1). Pojavlja se lahko v vseh starostnih obdobjih in prizadene tako ženske kot moške. Inkontinenca je nadloga, s katero se lahko srečamo že v otroštvu ali zgodnji mladosti. Pogostnost UI narašča s starostjo in je pogostejša pri ženskah. Ocenjujejo, da UI prizadene približno eno tretjino žensk po 60. letu (2). Pogostnost UI pri institucionaliziranih starejših je večja in sicer se pri starejših v domovih starejših občanov giblje med 50 in 70 % (3). Natančnih podatkov za Slovenijo nimamo. Razpolagamo le s podatki epidemiološke študije iz leta 1985 (4), ki kažejo, da je bila pogostnost UI pri ženskah po 65. letu 49,5 %, kar je primerljivo s podatki v drugih razvitih državah. Tudi nekatere manjše raziskave izvedene v Sloveniji kažejo podobno sliko. Pričakovati je porast incidence UI, saj se povsod po svetu tako starost populacije kot število starejših povečuje in tako inkontinenca postaja obsežen zdravstveni problem.

Najpogostejše oblike UI so stresna UI in urgentna ter mešana UI, ki je kombinacija stresne in urgentne inkontinence. Stresna UIje nehoteno uhajanje seča skozi sečnico ob povečanju pritiska v trebušni votlini in s tem povečanja pritiska v sečnem mehurju (1). Slednji premaga pritisk v sečnici, pri tem pa se detruzor sečnega mehurja ne krči. Klinično se kaže kot nehoteno uhajanje seča pri kihanju, kašljanju, smejanju, dvigovanju bremen oziroma napornem delu. Pri hudih oblikah inkontinence pa je uhajanje seča lahko prisotno med hojo ali celo ob spremembi položaja. Urgentna UIje nenadno nehoteno uhajanje seča skozi sečnico, ki se pojavi po predhodni hudi potrebi po mokrenju (nuja po mokrenju) (1). Najpogosteje se pojavlja ob poslušanju tekoče vode, pri namakanju rok v mrzlo vodo ali na poti do stranišča.

Poleg nehotenega uhajanja seča so pogosto izraženi še simptomi kot so nokturija (nočna mikcija) in nočna poliurija (povečano izločanje urina ponoči). Le ti so pri starejših še pogostejši (5,6).

Redki posamezniki svoje težave zaupajo svojim bližnjim in le 15 do 25 % starejših, ki imajo UI poišče strokovno pomoč (7-9). Najpogosteje so to posamezniki s hujšimi simptomi UI in tisti s slabšim splošnim zdravstvenim stanjem. Urinska inkontinenca v veliki meri vpliva na kakovost življenja v vseh življenjskih obdobjih in ne samo v starosti (10).

Poleg osebne stiske, UI predstavlja tudi veliko finančno breme za državo. Stroški povezani z UI obsegajo neposrednestroške, ki zajemajo stroške diagnostike, zdravljenja, higiene in dnevne oskrbe (vložne predloge, hlačne plenice, urinski katetri, pranje in sušenje perila, pripomočki za osebno higieno, čiščenje preprog…) in stroške posledic UI (oskrba in zdravljenje zlomov in poškodb zaradi zdrsov/padcev, zdravljenje kožnih okužb, sprejem in bivanje v domu starejših občanov…) (11). Posredni stroški obsegajo stroške zaradi zmanjšane produktivnosti in se nanašajo na izgubo delovnih ur, dni, delovne produktivnosti in predčasne upokojitve (11). K temu je potrebno prišteti še t.i. nematerialne stroške (nedotakljive stroške) zaradi prestanega trpljenja in bolečine, ki jih ne moremo natančno finančno ovrednotiti (12). Zaradi simptomov nokturije imajo osebe z UI moteno spanje, kar ima za posledico utrujenost. Urinska inkontinenca vpliva tudi na njihovo psihično počutje, samozavest ter neodvisnost posameznika. Ženske z UI poročajo o sramu, ponižanju, strahu pred neprijetnim vonjem ter se izogibajo telesni dejavnosti in potovanjem. Oblačijo se v temnejša oblačila in obiskujejo samo tiste kraje, kjer je stranišče hitro dostopno. Pogosto je ovirano tudi spolno življenje. Kar 50 % žensk se izogiba spolnim odnosom zaradi UI (13, 14).

Po podatkih iz poročila ameriškega inštituta za zdravje je UI finančno najdražji simptom med urološkimi boleznimi. Še več, njeni stroški zdravljenja so primerljivi s stroški nekaterih kroničnih bolezni, kot je osteoporoza, Alzhajmerjeva bolezen in artritis (15). Tako npr. znašajo v ZDA neposredni stroški osteoporoze za leto 1995 13,8 biljonov USD, za urinsko UI pa 12,4 biljonov USD (16). Stroški zdravljenja UI v Sloveniji niso znani.

Nekatere študije dokazujejo, da UI pri ženski podvoji tveganje za sprejem v dom starejših občanov, ne glede na samostojnost ali prisotnost spremljajočih obolenj (17). Pri moških je bilo tveganje za sprejem v dom starejših občanov celo 3,2-krat večje kot pri starejših osebah brez UI (17). Urinska inkontinenca naj bi bila tudi dejavnik tveganja za zlom kolka. Avtorji navajajo, da je bila pogostost zloma kolka dvakrat pogostejša pri ženskah, ki so imele UI (18, 19).

Urinska inkontinenca je torej obsežen problem, katere razsežnosti je potrebno jemati z vso resnostjo. Praviloma cilj obravnave oseb z UI ni samo spopadanje s posledicami UI ampak sprememba stanja (19). Ali to lahko dosežemo je seveda odvisno od tega ali je to starejša oseba z UI v poznih 65 tih letih, ki je zdrava, aktivna, še v delovnem razmerju, ali pa je to starejša oseba z UI v poznih 65 tih letih, ki je kronično bolna, z oteženim ali celo onemogočenim gibanjem ter s funkcijsko in kognitivno okvaro. Priporočila, ki so nastala v okviru 3. mednarodnega posveta o inkontinenci navajajo, da obravnava mlajših starejših ali starejših z dobro telesno pripravljenostjo, načeloma enaka kot obravnava mlajših odraslih oseb, le da je pri starejših potrebno upoštevati večjo občutljivost na stranske učinke, kot so spremenjene reakcije na nekatera zdravila (20). Po drugi strani pa ima slabotna starejša oseba številna pridružena obolenja, ki lahko povzročijo funkcijsko okvaro, kot so kognitivna, nevrološka, mišično skeletna in srčno pljučna okvara, kar pa pri tej populaciji spremeni način obravnave UI. Popolna ozdravitev UI pri starejši krhki osebi je zato bolj izjema kot pravilo. Obravnava ozdravljivih medicinskih stanj, zmanjšanje simptomov UI in boljša kakovost življenja so zato pri tej populaciji dosegljivi in pomembnejši cilji (21). Trenutna praksa pri institucionaliziranih ženskah pa je žal osredotočena bolj na spopadanje s posledicami UI s pripomočki za prestrezanje in zbiranje urina namesto, da bi bila obravnava osredotočena na zdravljenje pridruženih obolenj oz. vzrokov za nastanek UI.

Etiologija urinske inkontinence

Staranje vpliva na sečne poti in strukture medeničnega dna na številne različne načine, vendar staranje kot tako ne povzroča inkontinence (20). To potrjujejo tudi nekateri podatki o pogostnosti, ki kažejo, da vsi starejši ne postanejo inkontinentni (22). Etiologija UI je predvsem in bolj kompleksna interakcija med spremembami povezanimi s starostjo in dejavniki življenjskega sloga, ne pa posledica samega staranja.

Vzročni dejavniki za nastanek UI se razlikujejo med razvitimi in razvijajočimi se državami. V razvijajočih se državah so v ospredju predvsem problemi kot so visoka rodnost, porodne poškodbe, cirkumcizija (obrezovanje) in nezdravljene okužbe sečnih poti v mladosti, ki imajo lahko za posledico UI v starosti ali povečano tveganje za nastanek UI v starosti (23). V razvitih deželah, pa igrajo večjo vlogo dejavniki življenjskega sloga kot so debelost, pomanjkanje telesne dejavnosti, ki vodijo v zmanjšanje funkcijske premičnosti (ang. functional mobility) (24). Kot neodvisni dejavnik tveganja se je pokazal tudi upad kognitivnih sposobnosti (25).

Pri starejši osebi se pogosto pojavi t.i. »prehodna« oblika UI (ang. transient urinary incontinence) (Newman, 1999). Ta oblika UI se pojavi nenadoma, je začasna ali reverzibilna in je običajno v povezavi z nekim določenim dogodkom, boleznijo ali zdravstveno okoliščino.

Etiologijo nenadnega pojava UI lahko opišemo s črkovnim zaporedjem DRIP: D – delirium (slo. delirij); R – retention, restricted mobility (slo. retenca, omejena premičnost); I –inflammation (slo. Vnetje); P – poliurija, povečano izločanje urina (26). Podobno, lahko nenaden pojav UI opišemo s črkovnim zaporedjem DIAPPERS: D – delirium (slo. delirij); I – infection (slo. vnetje); A – atrophic urethritis (slo. atrofično vnetje sečnice); P – pharmaceuticals (slo. farmacevtski); P – physiological (slo. psihološki); E – exces fluids in/out (slo. čezmeren vnos/izločanje tekočin); R – restricted mobility (slo. zmanjšana premičnost); S – stools/constipation (slo. blato/zaprtje) (20). Iz zgornjega je razvidno, da je kontinenca odvisna od številnih dejavnikov kot so mentalni status, ročne spretnosti, zdravstveno stanje in motivacija kot tudi same funkcije sečnih poti.

Spremembe povezane s starostjo, ki lahko prispevajo k nastanku »trajajoče« UI pri starejših lahko razdelimo na nevrološke in ne-nevrološke dejavnike. Pregled literature je pokazal, da so nevrološki dejavniki, ki lahko prispevajo k UI so predvsem različna nevrološka obolenja (možganska kap, možganski tumor, Parkinsonova bolezen, multipla skleroza, sladkorna bolezen, demenca, depresija, poškodbe hrbtenjače…) (27). Med ne-nevrološke dejavnike se prišteva utesnitev perifernih živčnih korenin, starostne spremembe sečnega mehurja, zapiralk sečnice, mišic medeničnega dna in vezivnega tkiva, debelost, stranski učinki zdravil, socialni status, motnje v izločanju antidiuretskega hormona, funkcijska okvara (27). Med najpomembnejše dejavnike tveganja sigurno sodi funkcijska okvara (28), na katero pa lahko vplivamo z obravnavo ali zdravljenjem dejavnikov kot so prehranjenost, vid in sluh, premičnost in spretnost, bolečina, tesnoba in depresija. Pri funkcijski okvari sta zmanjšana mišična jakost in premičnost spodnjih udov ključna pri napovedovanju UI (29).

Urinska inkontinenca pri ženskah je povezana tudi z dejavniki kot so: pomanjkanje estrogena v pomenopavzi, visoka rodnost, določene vrste operacij v medeničnem področju, vključno s histerektomijo in obrezovanje žensk (27). Dejavniki pri moških pa vključujejo benigno hiperplazijo prostate in rak prostate.

Zaradi kompleksnosti težav je potrebna najprej natančna anamneza, katere namen je pridobiti podatke od starejše osebe in/ali svojcev o vzročnih dejavnikih in njihovi možni povezavi ter oceniti funkcijo mišic medeničnega dna (MMD). Pri slabotnih starejših so pomembne predvsem informacije o kognitivni funkciji, mišično kostnih težavah, dnevnih aktivnosti, bolečini in nevroloških simptomih (27). Nato sledi subjektivna in objektivna ocena kontinence in medeničnega dna (vključujoč vaginalno oceno, kadar je indicirana). Pomemben del ocene so tudi podatki pridobljeni s pomočjo dnevnika sečnega mehurja, pad testa, opazovanja, testov in pripomočkov za ocenjevanje funkcije MMD, funkcijskih testov premičnosti in mer kakovosti življenja.

Preprečevanje in zdravljenje urinske inkontinence

Cilj primarne preventive UI je odstranitev vzroka za nastanek UI predvsem z vzgojo in spremembo vsakodnevnih navad. Cilj je zmanjšanje funkcijske okvare, še posebno izboljšanje premičnosti in povečanje mišične jakosti s spodbujanjem aktivnega življenjskega sloga tudi že pri mlajših starejših. Pri starejših starostnikih pa je predpis pripomočkov za hojo, ročajev za oprijem lahko primeren preventivni ukrep.

Cilj sekundarne preventive je odkrivanje asimptomatske disfunkcije in zgodnje zdravljenje za preprečitev simptomov. Študija, ki je ugotavljala učinkovitost preventivnih presejalnih programov za UI pri starejših nad 75 let, je pokazala, da zgodnje presejanje in odkrivanje ni zmanjšalo prevalenco UI (30). Zato se priporoča, da je preventivno ocenjevanje individualno, na primarnem nivoju in pred 75 letom starosti. Rezultati študije, ki je proučevala učinkovitost preventivnih ukrepov na skupini kontinentnih žensk v starosti 55 le,t so pokazali, da je bil program statistično pomembno bolj učinkovit pri vzdrževanju kontinence pri proučevani skupini v primerjavi s kontrolno skupino. Vsi izboljšani merjeni parametri so bili prisotni še eno leto po zaključku študije (31).

Zdravljenje obstoječih simptomov z namenom preprečevanja poslabšanja bolezni je cilj terciarne preventive a trenutno je zaslediti le malo dokazov za terciarno preventivo.

Cilj zdravljenja se pri starejši krhki osebi lahko razlikuje od tistega, ki ga želimo doseči pri mlajši populaciji. Želeni cilj zdravljenja je sicer lahko »neodvisna kontinenca« (ang. independent continence), vendar je z ustrezno obravnavo mogoče doseči le »odvisno kontinenco« (suh s pomočjo ali opominjanjem druge osebe) (ang. dependent continence) ali »socialno kontinenco« (suh z uporabo ustreznih pripomočkov za prestrezanje seča ali naprav) (ang. social continence) (20).

Funkcijska vadba

Znano je, da se z naraščajočo starostjo premičnost slabša. Študije so pokazale, da obstaja povezava med inkontinenco in funkcijsko okvaro, še posebno poslabšanjem premičnosti (32). Po drugi strani dokazi v literaturi kažejo, da progresivni trening proti uporu izboljša mišično jakost in funkcijsko premičnost pri starejši populaciji (33). Poročali so tudi o tesni povezavi med izboljšanjem funkcije in zmanjšanjem simptomov inkontinence (33).

Za zmanjšanje funkcijske okvare je zato v obravnavo slabotnih starejših potrebno vključiti progresivno vadbo proti uporu za izboljšanje mišične jakosti spodnjih udov in terapevtske vaje za izboljšanje ravnotežja. Poleg tega je potrebo oceniti ali oseba potrebuje predpis, aplikacijo in učenje uporabe ustreznega pripomočka za hojo (sprehajalna palica, bergle, hodulja…) in/ali pripomočka, ki se ga namesti doma (držalo v stranišču in kopalnici). V primeru slabega vida, težav s sluhom ali boleznimi nog, pa je osebo potrebno napotiti k ustreznemu specialistu, da bo obravnaval te dejavnike, ki lahko prispevajo k funkcijski okvari. Ustrezen strokovnjak naj svetuje – če je potrebno – glede ustrezne osvetljenosti prostorov, namestitve sobnega stranišča, povišanja sedala stranišča, primernih oblačil za hitro slačenje, prilagoditev višine postelje ali stola za lažje vstajanje in sedanje. Potrebno je tudi svetovanje – kadar je indicirano – glede izbire in pravilne uporabe pripomočkov za zbiranje in prestrezanje seča (vložne predloge, hlačne plenice, kondom, urinal…) ter informiranje o dostopnosti do pripomočkov.

Ukrepi za spodbujanje zdravega življenjskega sloga

Ukrepi za spodbujanje zdravega življenjskega sloga so pomembni pri preprečevanju UI starejših. Tudi na patogenezo in zmanjšanje simptomov UI lahko do neke mere vplivamo s spremembo življenjskega sloga. Ne glede na dejstvo, da so trenutno znanstveni dokazi o preventivnem vplivu spremembe življenjskega sloga na simptome UI omejeni, strokovnjaki priporočajo, da morajo biti osebe poučene o naravi bolezni in možnostih samopomoči. Informacije o samopomoči morajo obsegati nasvete za zmanjšanje indeksa telesne mase, zaprtja, vnosa gaziranih pijač in kofeina (34). Dodatni ukrepi za spodbujanje zdravega življenjskega sloga lahko vključujejo še nasvete glede opustitve kajenja, pravilnega položaja pri mikciji in iztrebljanju, pravilnih tehnik dvigovanja in rekreativnih in športnih dejavnostih.

Študij o vplivu spremembe življenjskega sloga na simptome UI pri krhkih starejših trenutno ni zaslediti, zato je potrebna previdnost pri ekstrapolaciji podatkov iz študij na starejši populaciji z dobro telesno pripravljenostjo. Priporočila navajajo, da je pri starejših slabotnih osebah predvsem pomembna zadostna količina zaužite tekočine za zvečanje količine izločenega seča, zmanjšane vnosa kofeina in aktivna obravnava zaprtja (20).

Vadba mišic medeničnega dna

Vadba mišic medeničnega dna (VMMD) se priporoča za vzdrževanje optimalne funkcije MMD in tudi kot glavno intervencijo za zdravljenje različnih oblik disfunkcije MMD (35). Obstajajo dokazi, da šest mesečna intenzivna vadba poveča volumen MMD, zapre levatorni hiatus, skrajša dolžino mišice in dvigne položaj sečnega mehurja in rektuma v mirovanju. Potrebno je izpostaviti, da je uspeh VMMD v prvi vrsti odvisen od tega ali oseba zna oziroma zmore pravilno hoteno krčiti MMD (36).

MRI študija na starejši populaciji je dokazala, da intenzivna VMMD izboljša predvsem koordinacijo MMD, kar se kaže v boljši sposobnosti izvajanja hitrih zaporednih kontrakcij, hitrejši aktivaciji ob kašlju in boljšem zadrževanju kontrakcije med ponavljajočim kašljem (37). Vidne so bile tudi tri morfološke spremembe, ki so lahko posledica večje mišične jakosti in sicer boljša sposobnost povečanja anorektalnega kota, zmanjšana anteriono- posteriorna dolžina diametra urogenitalnega hiatusa med hoteno kontrakcijo MMD in hipertofja prečno progastega uretralnega sfinktra.

Raziskave so pokazale, da ustna in pisna navodila za izvajanje VMMD ne predstavljajo zadostne informacije kako pravilno in hoteno krčiti MMD za osebo, ki šele začenja izvajati program treninga (38). Poleg tega so nekatere študije pokazale, da 30 % žensk ob prvem obisku ne kontrahira pravilno MMD, kljub natančnim in izčrpnim individualnim navodilom (39). Najpogostejše napake so kontrahiranje površinskih trebušnih mišic, adduktornih mišič kolčnega sklepa in zadnjičnih namesto MMD. Poleg tega so poročali, da je 9 od 52 žensk predel medeničnega dna pritiskalo navzdol (kot pri iztrebljanju) namesto, da bi področje okoli zadnjika in nožnice potegnile navzgor (39) in 25 % tistih, ki so se prvič srečali s VMMD zadrževalo dih med poskusom hotenega kontrahiranja MMD (38). Ena od možnih razlag zakaj je težko pravilno kontrahirati MMD je, da imajo te mišice nevidno lokacijo znotraj medenice in večina ljudi se ne zaveda njihove avtomatične kontrakcije. Uspeh VMMD je odvisen od tega ali oseba zna oziroma zmore pravilno hoteno kontrahirati MMD. Zato je nujno potrebno pred začetkom izvajanja programa vadbe preveriti in oceniti, ali gre za pravilno hoteno kontrakcijo MMD oziroma ali je sploh prisotna hoteno kontrakcija in je v tem primeru potrebno uporabiti katero izmed tehnik spodbujanja hotene kontrakcije MMD (40). Pravilna kontrakcija MMD ima dve komponenti: stisk okoli medeničnih odprtin in dvig navznoter (kranialno) (41). Na razpolago so nekateri testi in pripomočki, s katerimi oseba lahko sama preveri ali pravilno kontrahira MMD. V primeru, ko ima oseba UI je nujno, da to preveri za to usposobljen strokovnjak (fizioterapevt, medicinska sestra, ginekolog, urolog). Krčljivost MMD se najpogosteje preverja z vidnim opazovanjem medeničnega dna in vaginalnim/rektalnim tipanjem MMD.

Ko je oseba sposobna pravilno hoteno aktivirati MMD, se šele začne VMMD. Vadba mora vključevati naslednje parametre: 3 nize 8-12 počasnih kar se da maksimalnih kontrakcij MMD, z zadržkom 6 do 8 sekund, 3 do 4-krat na teden (42). Kot stopnjevanje se svetujejo, da se medtem, ko oseba kontrakcijo zadržuje doda še 3 do 4 kontrakcije z višjo hitrostjo. Trajanje VMMD naj bi bilo vsaj 20 tednov (43).

Zaslediti je veliko število študij, ki so dokazale učinkovitost VMMD pri odrasli populaciji. Znanstvenih dokazov na starejši populaciji pa je manj. Prav tako učinkovitosti VMMD za zmanjševanju simptomov UI pri krhkih starejših osebah ni bila velikokrat predmet raziskovanja. Strokovnjaki zaključujejo, da kljub dejstvu, da učinkov rehabilitacije MMD niso sistematično proučevali pri tej populaciji, starost in oslabelost ne smeta biti ovira za izvajanje VMMD, seveda pod pogojem, da oseba nima kognitivne okvare (20).

Pri obravnavi je potrebno izpostaviti tudi funkcijsko uporabo MMD med različnimi aktivnostmi. To so poimenovali »spretnost« (ang. »the knack«) predhodnega hotenega krčenja MMD, tik pred aktivnostjo, ki pri osebi povzroča nehoteno uhajanje seča (kašelj, kihanje, dvigovanje…) (44). Vadba mišic medeničnega dan se lahko izvaja tudi v skupini, kar še poudari funkcijski trening ter poveča motivacijo vadečih.

Oseba lahko izvaja samostojno VMMD, lahko pa izvaja VMMD v kombinaciji z drugimi metodami in tehnikami kot so biološka povratna zveza (vključujoč navidezno resničnost), medenične uteži (za ženske), električna stimulacija. Številne raziskave na odrasli populaciji so pokazale, da je kombinirana terapija nekoliko bolj učinkovita v primerjavi s samostojno VMMD. Predvsem je uporabna za učenje pravilnega kontrahiranja MMD in za povečanje motivacije (45). Študij, ki bi podprle uporabo električne stimulacije pri starejših ni zaslediti. Kljub temu se uporaba električne stimulacije pri starejših priporoča – kadar je indicirana – kot pomoč pri krepitvi MMD v primeru izrazite oslabelosti ali slabega zavedanja MMD (27). Zaradi atrofične sluznice ali kože pri starejših je potrebna previdnosti pri nastavitvi jakosti (začeti je potrebno z manjšo jakostjo).

Vaje za MMD in svetovanje o zdravih navadah za sečni mehur je potrebno vključevati tudi v vse skupinske vadbe, ki so organizirane za starejše bodisi v domačem okolju ali domovih starejših občanov (20)

Vadba sečnega mehurja

Vadba sečnega mehurja se uporablja pri osebah s prekomerno aktivnim sečnim mehurjem, pri katerem so prisotni simptomi pogostejše mikcije in nuje po mokrenju z ali brez UI. Cilj vadbe sečnega mehurja so predvsem (34): popraviti napačne vzorce navad kot so pogostejše mikcije / izboljšanje nadzora nad nujo po mokrenju / podaljšanje časovnih presledkov med posameznimi mikcijami / povečanje kapacitete sečnega mehurja / zmanjševanje inkontinenčnih epizod / povečanje samozavesti osebe za nadzor sečnega mehurja.

Priporočila navajajo naj vadba sečnega mehurja poteka po sledečem protokolu: začetni interval med mikcijami naj bi bil v razponu 1 ure (ko je oseba budna); interval med mikcijami se povečuje za 15 do 30 minut na teden (odvisno od posameznikove tolerance); cilj je postopoma doseči 2-3 urni interval med posameznimi mikcijami (34). Poleg vadbe sečnega mehurja se je potrebno osebo seznaniti o možnih načinih in praktičnih metodah za zmanjševanja občutka nujne po mokrenju kot so: ponavljajoča se kontrakcije MMD, pritisk na presredek, stoja na prstih, odvračanje pozornosti in sprostitev.

Vadba sečnega mehurja naj bi bila metoda prvega izbora za zdravljenje prekomernega aktivnega sečnega mehurja pri odraslih ženskah (46). Pri odraslih moških zaradi pomanjkanja študij, učinki vadbe sečnega mehurja niso podprti z znanstvenimi dokazi.

Obravnava UI s pomočjo vadbe sečnega mehurja pri starejših s kognitivno okvaro pri starejših v institucionalnem varstvu ali pri starejših z oteženim ali onemogočenim gibanjem ter živečih v domačem okolju, zahteva prilagoditev. Vadba sečnega mehurja lahko prilagodi v t.i. »ponoven trening navad« (ang. habit retraining), »takojšnjo mikcijo« (ang. prompted voiding) ali »mikcijo v časovnih presledkih« (ang. timed voiding) glede na to, kakšno stopnjo kontinence želimo doseči (npr. »odvisno kontinenco« ali »socialno kontinenco«) (20, 27).

»Ponovna vadba navad« vključuje določitev vzorca mikcije in inkontinenčnih epizod inkontinentne osebe (običajno na podlagi dnevnika sečnega mehurja). Urnik mikcije je nato določen tako, da so intervali med mikcijam krajši kot je posameznikov normalen vzorec mikcije. S tem se poskušamo izogniti inkontinenčnim epizodam. Pri tej metodi ne poskušamo spremeniti vzorca mikcije, kot to želimo pri vadbi sečnega mehurja. »Mikcija v časovnih presledkih« vključuje mikcijo v fiksnih časovnih presledkih na 2 uri. To je pasivni program, ne poskušamo ponovno vzpostaviti normalnega vzorca mikcije, zato tudi vzgoja in vzpodbujanje posameznika, ki sta običajno zelo pomembna, nista potrebna.

Poleg vadbe sečnega mehurja je potrebno v obravnavo (pri posameznikih, pri katerih je to indicirano) vključiti še nasvete o: higieni in zdravih navadah za zdrav sečni mehur, vrsti in količini zaužite tekočine, vnosu vlaknin, porazdelitvi vnosa tekočine in hrane preko dneva, metodah za nadzor nuje, položaju za vzpodbujanje popolnega praznjenja sečnega mehurja in črevesa (46).

Zaključek

Urinska inkontinenca v starosti ni neizbežna težava. Določeni dejavniki povezani s staranjem sicer lahko povečajo tveganje za nastanek urinske inkontinence pri starejših, še posebno če so prisotne spremljevalne bolezni. Učinkovita obravnava urinske inkontinence zahteva od zdravstvenih delavcev in drugih strokovnjakov ustrezna znanja in spretnosti s področja ocenjevanja inkontinence, katerega namen je ugotoviti vzrok za nastanek urinske inkontinence in izbrati ustrezne postopke konservativnega zdravljenja.

Telesna dejavnost in inkontinenca

Telesna dejavnost in motnje kontinence

Telesna dejavnost pri osebah z motnjami kontinence predstavlja številne izzive. Neželeno uhajanje urina, do katerega prihaja zaradi naporov pri vadbi, lahko neposredno vpliva na potek vadbe. Študije so pokazale, da je do 20 % žensk zaradi tovrstnih težav povsem opustilo telesno dejavnost.¹

Do nehotenega uhajanja vode iz mehurja med vadbo prihaja zaradi t.i. stresne urinske inkontinence. Stresna urinska inkontinenca je vrsta inkontinence, ki se lahko pojavi, če imate šibko mišico medeničnega dna ali mišico zapiralko in povečan pritisk na vaš mehur.

To se lahko zgodi pri aktivnostih, kot so kihanje, kašljanje, smeh in napornejše oblike vadbe.

Katerim aktivnostim se morate izogibati pri motnjah kontinence?

Obstaja veliko načinov za ohranjanje kondicije in vzdrževanje telesne vadbe z inkontinenco, ne da bi pri tem slabili mišice medeničnega dna.

Vaje, kot so poskakovanje, tek, skakanje ali športi, pri katerih prihaja do nenadnih sprememb smeri, lahko povečajo možnost uhajanja urina.

Te vrste aktivnosti lahko povzročijo veliko večjo obremenitev mehurja navzdol, kar povečuje tveganje za uhajanje vode in sčasoma lahko raztegne in oslabi mišice medeničnega dna, kar lahko privede do težav z nadzorom mehurja ali črevesja.²

Prekomerno dvigovanje uteži in vaje za krepitev jedra, kot so trebušnjaki in izpadni koraki, je potrebno zmanjšati ali jih izvajati v udobju vašega doma. Ob pravilni izvedbi lahko lažje vaje za krepitev jedra, kot je npr. deska ali plank, pomagajo okrepiti mišice vašega medeničnega dna. Telesno vadbo lahko dopolnete in popestrite tudi z aktivnostmi, kot so plavanje, kolesarjenje, hoja, vodna aerobika, joga, pilates in keglove vaje.

Krepitev mišic medeničnega dna s keglovimi vajami

Vaje za krepitev mišic medeničnega dna so lahko izjemno koristne tako za ženske kot za moške.

Prednosti rednega izvajanja teh preprostih krepilnih vaj vključujejo manjše tveganje za vaginalni in rektalni prolaps, boljši nadzor črevesja in mehurja ter boljše okrevanje po porodu ali operaciji prostate.

Keglove vaje so najpogostejše vaje za krepitev mišic medeničnega dna. Delujejo tako, da stiskamo mišice medeničnega dna, ki sčasoma nadzorujejo pretok urina.

Vaje lahko izvajate tako, da sledite naslednjim preprostim korakom –

Usedite se v udoben položaj, zaprite oči in si predstavljajte mišice, s katerimi lahko zaustavite pretok urina ali izhajanje plinov.
Te mišice čim bolj napnite.
Zadržite mišice v tem položaju 3–5 sekund. Pri tem bi morali občutiti, kot da so se mišice zaradi stiskanja dvignile.
Sprostite mišice in počivajte nekaj sekund.
Ponovite do 10-krat.

Pogosta različica teh vaj je hitro stiskanje in sproščanje mišic medeničnega dna, podobno kot pri Keglovih vajah, ta vaja krepi mišice medeničnega dna in njihov odzivni čas.

Usedite se v udoben položaj.
Predstavljajte si mišice medeničnega dna.
Čim hitreje stisnite mišice in jih sprostite, ne da bi jih poskušali zadržati skrčene.
Počivajte 3–5 sekund.
Vajo ponovite 10-20-krat.

Tekom dneva sklop vaj ponovite dvakrat.³

Vedno je priporočljivo, da se naročite k fizioterapevtu, ki vam lahko pokaže, kako pravilno izvajati te vaje, še posebej pri vadbi z inkontinenco.

Uporaba pripomočkov za inkontnenco

Na tržišču so danes na voljo številni diskretni in zelo vpojni pripomočki; če želite še naprej vaditi z inkontinenco, vam bo tovrstna pomoč morda prišla prav.

Pripomočki so na voljo v obliki predlog, vložkov in hlačk. Kontinenčne predloge, vložki in hlačke so narejeni tako, da zagotavljajo različne vrste vpojnosti, katero vrsto pripomočkov boste izbrali, pa je odvisno od stopnje vašega uhajanja. Pravilno izbrani pripomočki vam bodo omogočili nemoteno vadbo z inkontinenco.

Spremljanje vnosa tekočin med vadbo

Čeprav je zelo pomembno, da med vadbo vzdržujete ustrezno hidracijo, je priporočljivo, da vedno popolnoma izpraznite mehur pred začetkom vadbe in nato omejite vnos tekočin do njenega konca. Izogibajte se tudi pijačam, ki vsebujejo kofein, saj le-te dražijo mehur in povečajo možnost uhajanja vode.

Rak sečnega mehurja

Najpogostejši in najpomembnejši vzrok raka sečnega mehurja je kajenje. Žal je to premalo znano med ljudmi, bolj znana je povezava s pljučnim rakom. Literatura omenja kot vzrok tudi delo z različnimi barvili. Pomemben dejavnik tveganja je tudi starost, podobno kot pri vseh rakih, rak sečnega mehurja se najpogosteje pojavlja med 60. in 70. letom starosti. Žal pa v posameznih primerih zbolijo tudi bolniki pri 40 letih.

Najpogostejši simptom raka sečnega mehurja je kri na urinu, ki jo lahko opazi bolnik sam. »Lahko gre za prehodno krvavitev, ki se povsem ustavi in potem nekaj mesecev ni težav. Lahko je združena tudi s pogostim mokrenjem in pekočim odvajanjem vode«. Ta simptom je dostikrat prisoten tudi pri okužbi spodnjih sečil. »Večinoma se pri teh bolnikih zdravi vnetje spodnjih sečil z antibiotiki. Lahko, da se potem simptomi umirijo, vendar gre za lažno pomiritev in to lahko zavede bolnika, ki misli, da si je pozdravil okužbo, pa tudi zdravnika. Po določenem času se težave spet vrnejo. Zato je potrebno biti pozoren, če gre za pogoste okužbe in se omenjeni simptomi pogosto ponavljajo – da se, na primer, znaki okužbe sečil ponovijo v dveh mesecih. Zelo pozorni pa bi ob takšnih težavah morali biti tudi pri kadilcih«. Običajna okužba sečil zaradi krajše sečnice je pogostejša pri ženskah. »Če se pojavijo simptomi okužbe pri moškem in se ponavljajo ter zlasti pri kadilcih, pa takšen bolnik nujno potrebuje natančnejšo diagnostiko.«

Diagnosticiranje

Bolnika je v primerih, pri katerih družinski zdravnik posumi na malignom v sečilih, treba napotiti najprej k urologu in na ultrazvok. Ultrazvok pokaže morebitno tumorsko tvorbo v sečilih, žal pa ne pokaže tvorb v zgornjih sečilih. Za zgornja sečila (sečevoda, ki povezujeta ledvici z mehurjem) se potem uporablja posebna diagnostična metoda CT urografija, ki jo indicira urolog. »Tudi v tem delu se namreč lahko pojavljajo novotvorbe, ki dajejo znake krvavitve v urinu. Če je ultrazvok mehurja negativen, torej še ni nujno, da bolnik nima novotvorbe v urotelnem traktu«.

Za natančnejšo oceno procesa v mehurju je potrebna invazivnejša diagnostika cistoskopija. Kako se izvaja? »Izvajajo jo urologi, je zahtevnejša in včasih boleča za bolnika. S cistoskopom se gre skozi sečnico in se pogleda v notranjost mehurja. Če se ugotovijo sumljive spremembe na sluznici mehurja, potem se bolnika v nadaljevanju naroči na transuretralno resekcijo tumorja. S tem postopkom pridobijo tkivo tumorja za histološko analizo, hkrati pa ga želijo v čim večji meri tudi odstraniti. Pri tem redko gre za popolno odstranitev mehurja, saj je poseg zaradi tanke stene mehurja zelo zahteven in je nevarno, da bi to steno predrli.«

Zdravljenje

Če tumor še ne zajema mišične plasti mehurja, govorimo o mišično neinvazivnem karcinomu, ki se ga zdravi drugače kot mišično invazivni karcinom. Kako? »Tumor se operativno odstrani, bolnika se pogosto sledi s cistoskopijami ter se ob pojavu novih sprememb te ponovno resecira. V mehur se vnese vakcina, ki sproži imunski odgovor in tako v neki meri preprečuje nastanek novotvorb«.

Če je tumor že zajel mišično plast, govorimo o mišično invazivnem urotelnem karcinomu, kjer obstaja precejšnja verjetnost razsoja. »Take bolnike zdravimo zelo agresivno, saj je verjetnost, da pride do oddaljenih zasevkov, skoraj petdesetodstotna. Večini teh bolnikov tudi odstranimo sečni mehur. Nekaterim bolnikom lahko pomagamo s konservativnim zdravljenjem, ko je tumor tako majhen, da ni zajel sečevoda in povzročil zastoja urina v zgornjih sečilih. Konservativno zdravljenje vključuje radioterapijo, kemoterapijo v manjših odmerkih in obsežno transuretralno resekcijo«.

Če je tumor površinski in se ga da lepo izrezati, potem se to področje obseva ter doda kemoterapijo v nizkih odmerkih, vendar bolniki v redkih primerih ustrezajo tovrstnemu zdravljenju. Pri mišično invazivnem karcinomu je potrebno odstraniti mehur v celoti, poleg tega pa ponuditi sistemsko zdravljenje. »Če je bolnik dovolj zgodaj predstavljen onkologom in če mu dovoljuje ledvična funkcija in ima zdravo srce, začnemo s predoperativno kemoterapijo. Sistemsko zdravljenje omogoča tudi oceno učinkovitosti sistemskega zdravljenja. Ob tretjem ciklusu namreč naredimo kontrolno preiskavo CT in pogledamo, ali se je tumor zmanjšal ali vsaj stagnira in ne napreduje. Če je tako, potem običajno izvedemo še operacijo oziroma radikalno odstranitev mehurja. S tem je zdravljenje zaključeno. Bolnik dobi urinsko vrečko, ki je pritrjena na trebušno steno«.

Zdravljenje z imunoterapijo

To zdravljenje za zdaj uporabljajo zgolj pri bolnikih z razsejano boleznijo, ko se je bolezen že razširila zunaj mehurja.

Kdaj pa uvedejo imunoterapijo? »Če tumor vsaj stagnira po predhodnem zdravljenju s kemoterapijo na osnovi platine, potem sledi nadaljevalno oziroma vzdrževalno zdravljenje z imunoterapijo, ki se daje vse do toksičnosti ali do napredovanja bolezni.«

Kaj pomeni toksičnost? »Ko se pojavi neka nesprejemljiva toksičnost katere koli sistemske terapije, potem je treba to terapijo ukiniti, saj bi sicer povzročili več škode kot koristi. Vsaka imunoterapija ima svojo posebno toksičnost, ki ne doleti vseh bolnikov. V 15–20 % lahko povzroči težave s ščitnico, kožne izpuščaje, poslabšajo se lahko avtoimune bolezni, kot je na primer luskavica. Povzroči lahko vnetje črevesne sluznice, artritis, vnetje srčne mišice, encefalitis ali hipofizitis (vnetje hipofize).«

Zaradi česa pa se pojavijo ti neželeni učinki? »Ti neželeni učinki zdravljenja z imunoterapijo se lahko pojavijo zaradi pretiranega odziva imunskega sistema, ki naj bi bil usmerjen proti tumorju, v določenih primerih pa se usmeri v lastne celice in jih začne napadati. V teh primerih je treba zelo hitro zavreti ta neželeni učinek, običajno to naredimo z visokimi odmerki kortikosteroida. Če je bil neželeni učinek zelo hud, če je bil na primer na pljučih – avtoimuni pneumonitis – pri čemer je bilo potrebno zdravljenje s kisikom, potem ponovne uvedbe imunoterapije ne tvegamo.«

Imunoterapija se lahko ponudi tudi v prvem redu zdravljenja, če je izražen protein PDL-1, torej tudi pri bolnikih, ki so sicer primerni za kemoterapijo.

Kako učinkovito je to zdravljenje? »Uspešnost zdravljenja v teh primerih je med 25 in 30 %. Ni visoka, kemoterapija je na primer uspešna pri 50 % bolnikov, a le za krajši čas. Imunoterapija sicer dosega manjši krog, ki se odzove na to zdravljenje, a so zato učinki dolgotrajnejši od kemoterapije. Pri zdravljenju samo s kemoterapijo je srednje preživetje bolnikov okoli 15 mesecev. Če prejmejo še avelumab (imunoterapija) kot vzdrževalno zdravljenje, pa je srednje preživetje okoli 21 mesecev. Možno je, da po tem zdravljenju bolniki lahko živijo tudi več let, nekateri pa so celo morda ozdravljeni«. Ker pa to zdravljenje (kemoterapijo, ki jo nadaljujejo z imunoterapijo) uporabljajo šele od letošnjega leta, bodo morali na dokaze o uspešnosti te terapije še nekoliko počakati in bodo šele videli, ali bo določen delež bolnikov s to terapijo tudi ozdravel. Farmacevtske raziskave kažejo, da so tudi bolniki z izjemno dolgo recesijo bolezni, več kot pet let, in to dovolj trdno govori o tem, da so ozdravljeni.

Veliko si obetamo od dveh novih zdravil, ki sta v postopku odobritve. »To so nova zdravila, ki so konjugati protiteles s citostatikom. To pomeni, da protitelo tarčno cilja tumorske celice, se naseli v tumorsko celico in ima vezano večjo količino citostatika, ki toksično deluje na tumorske celice. Gre za dve zdravili enfortumab vedotin in sacitizumab govitecan. Raziskave kažejo učinkovitost teh zdravil tudi v predoperativnem zdravljenju, s katerim zmanjšujemo tumorsko breme in povečamo operabilnost tumorjev ter seveda pri razsejani bolezni, ker podaljšujeta celokupno preživetje bolnikov.«

ABC

A Najpogostejši simptom raka sečnega mehurja je kri na urinu.

B Ultrazvok pokaže morebitno tumorsko tvorbo v sečilih, žal pa ne pokaže tvorb v zgornjih sečilih.

C V postopku odobritve sta dve novi zdravili, od katerih si veliko obetajo.

Preprečevanje in zgodnje odkrivanje urogenitalnih rakov

asist. Miha Oražem, dr. med., specialist onkologije z radioterapijo, magister bioetike in doc. dr. Blaž Grošelj, dr. med., specialist onkologije z radioterapijo, Onkološki inštitut

V Sloveniji letno zabeležimo približno 15.000 novih primerov raka, okrog 6.000 oseb pa jih zaradi raka umre. Urogenitalni raki predstavljajo okrog 15 % vseh novoodkritih primerov (∼2.400/leto), od tega je skoraj dve tretjini raka prostate (∼1.500/leto). Med pogostejšimi sledita rak ledvice (∼370/leto) in rak mehurja (∼340/leto). Med nekoliko redkejšimi pa so rak mod (∼115/leto), rak ledvičnega meha (40/leto), rak sečevoda (∼20/leto) in rak penisa (∼ 20/leto).

Za preprečevanje in zgodnjo prepoznavo je pomembno poznavanje glavnih dejavnikov tveganja. Pri raku prostate je to starost, saj pogostnost močno narašča kasneje v življenju in je pojavnost pred 50. letom nizka. Pozornost je potrebna, če ima član ožjega sorodstva (oče ali brat) postavljeno diagnozo raka prostate pred to starostjo, kar lahko govori v prid dedni družinski obremenjenosti. Nosilstvo mutacij v genih BRCA 1 in 2, ki jih sicer poznamo zlasti v povezavi z rakom dojk in rodil, za nekajkrat poveča tveganje za razvoj raka prostate. Vplivajo tudi dejavniki, povezani z nezdravim življenjskim slogom, vendar ti še niso povsem natančno opredeljeni. Ker je rak prostate v zgodnjih stadijih asimptomatski, zgodnja prepoznava temelji na preventivnih rektalnih pregledih pri osebnem zdravniku in ob sumu na nepravilnost tudi določanju vrednosti markerja PSA. Slovenija je pred kratkim napovedala tudi postopno uvajanje presejalnega programa za zgodnje odkrivanje raka prostate.

Pri raku ledvic so dejavniki tveganja nekoliko bolje opredeljeni. Jasna je povezava večje pojavnosti pri kadilcih, bolnikih z arterijsko hipertenzijo in poklicni izpostavljenosti z nekaterimi snovmi (kadmij, azbest, naftni derivati). Neugodno vplivata tudi debelost in kronična uporaba nesteroidnih protibolečinskih zdravil. Kakor pri raku prostate je rak ledvice v zgodnjih stadijih običajno brez simptomov in so sumljive spremembe na ledvici pogosto odkrite naključno v sklopu slikovnih preiskav trebušnih organov, ki se opravijo iz drugih razlogov. Dodatna diagnostika je potrebna v primeru pojava krvavkastega urina ali bolečin v ledvenem predelu, ki se ne umirijo.

Rak mehurja najpogosteje odkrijemo po 60. letu starosti. Najpomembnejši dejavnik tveganja je kajenje. Poleg tega pa tudi poklicna izpostavljenost kemikalijam, ki se uporabljajo v kemični, lesni, usnjarski, gumarski in ladjarski industriji ter v obratih za varjenje ter izdelavo kablov in plastičnih snovi. Zaradi kroničnega vnetja negativno vplivajo tudi pogoste bakterijske okužbe sečil. V Afriki in na Bližnjem vzhodu pa zlasti okužba s parazitom Schistosoma haematobium, ki je številčno gledano drugi najpomembnejši dejavnik tveganja, takoj za kajenjem. Okužba z omenjenim parazitom sicer povzroča nekoliko drugačno histološko sliko. V zgodnjem odkrivanju je potrebna pozornost na pojav neboleče krvavitve, krvavkastega urina in včasih dolgotrajnejših simptomov, ki spominjajo na vnetje mehurja.

V nasprotju z zgoraj naštetimi raki je rak mod (testisov) bolezen mlajših moških, ki se najpogosteje pojavlja v starostnem obdobju 20–40 let. Med dejavnike tveganja spadajo kriptorhizem (nespuščeni testisi), družinska obremenitev in že preboleli rak mod, v literaturi pa se omenjajo tudi hormonski motilci, ki porušijo hormonsko ravnovesje, potrebno za normalen razvoj spolovil. Preventivno lahko v otroštvu ukrepamo s kirurško korekcijo kriptorhizma. V zgodnjem odkrivanju je vsem moškim močno svetovano redno samopregledovanje mod. Dodatna diagnostika je potrebna v primeru odkritja neboleče zatrdline, hitro rastoče spremembe na modu ali spremembi velikosti moda in občutku neugodja v dimljah.

Splošno gledano so v preventivi pomembni ukrepi za ohranjanje zdravja, izogibanje nezdravim prehranskim in drugim razvadam. Ko pa ima bolnik katerokoli težavo, naj se čimprej obrne na osebnega zdravnika. Ključni nasveti so v dvanajstih točkah lepo povzeti v Evropskem kodeksu proti raku.